按揭购房约定提取信息变更表

申请人姓名
身份证号码
约定提取房屋地址
□变更提取模式	□自动划转 □手动划转
□变更本人约定转入银行账户	银行名称
账 号
□新增共同提取人	姓 名
身份证号码
□取消共同提取人	姓 名
身份证号码
□终止约定提取
现申请变更上述房屋按揭购房约定提取业务相关信息。

申请人（签名）：

年 月 日
备注：请在需要变更的项目方框打“√”，不需要变更的项目方框打“×”。